Nom :
Prénom :
Adresse professionnelle (éventuellement personnelle) :

Pays :
Tél :
Fax :
E-mail :
Profession :

Examens pratiqués et matériel utilisé pour cet examen :
VOG VNG         
PEA                  
PEO                  
DVNS               
POSTURO       
OEA et DP        
AUDIO-IMP     

Formations souhaitées, remarques , suggestions :

* pour toute adhésion, il vous sera réclamé 15 € pour l'adhésion à l'association et 20 € pour la cotisation annuelle (soit 35 € la première année)
  Pour la France règlement par chèque bancaire à l'ordre d'AFTE ORL  CCP Toulouse N° 6551 22 F
  Pour tous les autres pays (hors France), règlement par virement bancaire :
  N° de compte  FR  41  20041  01016  0655122F037  48

Envoyer à l'adresse :